アンケートにお応え下さった方の中から、毎月10名様に素敵なプレゼントをご用意しています。
ふるってご応募下さい。お待ちしています!
なお、毎月ご応募が10名を越えた場合は抽選とさせて頂きますが、10名に満たない場合はプレゼントを翌月にまわさせて頂きます。
あらかじめご了承くださいますよう、お願い致します。
1. お名前（ハンドル名可）：
2. 性別：男 女
3. 年齢：
4. いま興味のある事：趣味とスポーツ エンターテイメント コンピュータとインターネット
（複数選択可）ビジネスと経済 政治 メディアとニュース
教育 芸術と人文 自然科学と技術
健康と医学 生活と文化 各種資料と情報源
地域情報 社会科学 その他
5. 4.を具体的に：
6. 現在の同居人は：配偶者 子供 親兄弟 その他
7. 同居人男女内訳：男 女
8. いま行きたい海外：
9. もう一度行きたい旅行先：
（理由も書いて下さい）
10. メールアドレス：
●最後によく記載事項を確認をしてから送信して下さい。
●送信ボタンは一度押せば大丈夫ですから、何度も押さないで下さい。
●ブラウザによっては警告が出たりしますが、よほどのことが無い限り、他人には見られ事はありませんので安心して送信して下さい。
お名前は本名でなくても構いませんが、メールアドレスは正しくお書き下さい。
メールアドレスが正しく書かれていない場合は、プレゼントをお送りできませんので、今一度メールアドレスをお確かめ下さい